자체 자문을 근거로 보험금 지급 거절…소비자 불만 많아

- 보험사 자체 의료자문 동의에 신중하고, 이견 있으면 제3병원 감정 요구해야 -

보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 상당해 소비자들의 주의가 요구된다.
* 의료자문: 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말함.

한국소비자원(원장 한견표)에 따르면 2014년 1월부터 2016년 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 2,586건으로, 특히 2016년은 9월까지 1,018건이 접수되어 전년 동기 대비 69.4%(417건) 증가하였다.

2016년 1월부터 9월까지 접수된 1,018건을 피해유형별로 분석한 결과, 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 지급’ 관련이 60.0%(611건)로 불완전 판매, 보험료 할증 등 ‘계약 및 기타 불만’ 40.0%(407건)보다 많았다.

세부적으로는 ‘보험금 지급’과 관련하여 ‘전부 지급 거절’이 68.1%(416건)로 가장 많았고, ‘일부 지급 거절’ 27.3%(167건), ‘지급 지연’ 3.3%(20건) 등의 순으로 나타났다.

‘보험금 지급’ 관련 사건(611건) 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로보험금지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.지급 거절된보험금은 ‘진단급여금’이 32.3%(40건)로 가장 많았고, ‘장해급여금’ 25.0%(31건), ‘입원급여금’ 24.2%(30건) 등의 순이었다.

또한, 보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 ‘암’이 22.6%(28건)로 가장 많았고, 이어 ‘뇌경색’ 13.7%(17건), ‘골절’ 12.9%(16건) 등이었다. 구체적으로 살펴보면 ‘암’은 악성 종양 인정 여부, ‘뇌경색’은 진단의 적정성 여부, ‘골절’은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.

[ 질병별 의료자문 현황 ]

▩암 ⇒ 28건(22.6%)
▩뇌경색 ⇒ 17건(13.7%)
▩골절 ⇒ 16건(12.9%)
▩뇌혈관질환 ⇒ 10건(8.1%)
▩추간판탈출증 ⇒ 9건(7.3%)
▩회전근개 등 파열 ⇒ 8건(6.5%)
▩급성심근경색, 고혈압, 당뇨 ⇒ 7건(5.6%)
▩관절증 ⇒ 6건(4.8%)
▩자살 ⇒ 6건(4.8%)
▩기타 ⇒17건(13.7%)
【 계 】124건(100.0%)

보험금 지급, 계약이행, 환급 등 당사자 간 ‘합의’가 이루어진 경우는 47.8% (393건)였다. 반면, 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 합의율은 35.0%(42건)로 전체 합의율에 비해 상대적으로 낮았다.

보험 피해구제 접수 1,018건 중 금융감독원 중복접수, 소제기 등으로 취하·중지되거나 진행 중인 사건을 제외한 823건 분석

한국소비자원은 의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고 ▲자문 절차 사전 협의 ▲공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자피해 감소방안 마련을 권고했다. 아울러 소비자들에게는 ▲의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 ▲자문결과의 제공을 요구하며 ▲의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의하여 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것을 당부했다.

<소비자 피해 사례>

[사례1] 뇌경색 진단금 지급 거절
황○○씨(여, 60대)는 1999년 A생명보험사의 건강보험에 가입한 후 2015년 뇌경색 진단으로 진단급여금 10,000,000원을 청구함.
A생명보험사는 자체 의료자문 결과 뇌경색이 아닌 뇌혈관질환, 대뇌죽상경화증으로 판단된다며 보험금 지급을 거절함.

[사례2] 재해수술급여금 지급 거절
유○○씨(여, 60대)는 2003년 B생명보험사의 정기보험에 가입한 후 2016년 흉추가 골절되는 사고로 척추체 성형수술을 받고 재해수술급여금을 청구함.
B생명보험사는 자체 의료자문 결과 골절의 주된 원인이 재해사고가 아닌 골다공증이라며 보험금 지급을 거절함.

[사례3] 의료자문을 거부하자 보험금 지급 거절
박○○씨(남, 20대)는 허리 통증이 지속되어 정형외과에서 도수치료를 받고 C생명보험사에 실손의료비를 청구했으나, 소비자가 의료자문 시행에 동의하지 않았다며 보험금 지급을 거절함.

[사례4] 의료자문 결과를 근거로 입원급여금 지급 거절
조○○씨(여, 60대)는 2002년 D생명보험사의 종신보험에 가입한 후 2016년 뇌경색후유증 및 편마비 등으로 40일간 입원치료를 받게 되어 입원급여금을 청구함.
D생명보험사는 자체 의료자문 결과 입원치료가 필요하지 않다는 이유로 입원급여금 지급을 거절함.

【소비자 주의사항】

ㅇ의료자문이 필요한 이유에 대해 충분한 설명을 요구한다.
의료자문은 피보험자의 주치의 진단이 불분명한 경우 등 예외적으로 시행하는 것이 일반적이다. 보험사가 의료자문 동의를 요구하는 경우 자문이 필요한 이유에 대해 충분한 설명을 요구하고 동의 여부를 신중히 결정한다.

ㅇ자문의뢰서 및 자문결과 공개를 요구한다.
자문의뢰 내용 및 제출 자료에 따라 자문결과가 달라질 수 있다. 의료자문에 동의한 경우 자문의뢰서 사전 공개를 요구하여 질의내용 등의 적정성을 확인하고, 자문결과는 반드시 공개를 요구하여 최대한 객관성을 확보한다.

ㅇ분쟁이 발생한 경우 제3의 병원에서 신체감정을 받을 수 있다.
보험사와 의학적 결과에 대한 분쟁이 있는 경우 상호 협의를 통해 종합병원급 이상의 병원에서 다툼이 있는 사항에 대해 감정을 받을 수 있다. 이 경우 감정에 소요되는 비용은 보험사에서 부담한다.

ㅇ분쟁발생시 한국소비자원 등 관련 기관에 도움을 요청한다.
보험사와 자율적인 분쟁해결이 어려운 경우 한국소비자원 등 관련기관에 도움을 요청한다.