▩ 요지 :

병원이 요양급여로 처리해야 할 자기공명영상(MRI) 촬영을 비급여로 처리해 환자에게 비용을 더 받았다면 촬영비용을 보전해준 보험사에 차액을 물어줘야한다.

▩ 사실관계 :

척추·관절 전문병원을 운영하는 서씨는 2010년 10월 무릎관절을 다쳐 병원을 찾은 박모씨에게 MRI 진단을 한 후 비급여 진단료로 40만원을 청구하는 등 2010년 10월부터 2011년 11월까지 28명의 환자에게서 1160여만원을 받았다.

박씨 등에게 MRI 촬영비용을 지급한 삼성화재는 외상으로 인한 관절손상 등에 대한 MRI촬영은 요양급여대상에 포함되는데도 불구하고 서씨가 비급여로 진단비를 받아 불필요한 보험금을 지출했다며 서씨에게 730여만원을 청구하는 손해배상소송을 냈다.

▩ 판결내용 :

대법원 민사2부(주심 조희대 대법관)는 병원 측이 진료비를 더 받은 것은 환자들에 대해 진료계약과 국민건강보험법 관련 법령에 따른 위무를 위반한 것일뿐, 보험사의 손해와는 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다며 서씨의 패소 부분을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다.

파기환송심을 맡은 서울중앙지법은 서씨가 진료비를 청구하면서 주의의무를 다하지 않은 잘못이 있다고 하더라도 보험사가 직접 요양급여기준 위반에 따른 손해배상을 청구할 수는 없다. 다만 피보험자들이 병원에 대해 가지는 부당이득반환채권을 보험사가 대위할 수 있다고 인정했다.

서울중앙지법은 서씨는 피보험자들의 부당이득반환채권을 대위 행사하는 보험사에 부당이득금을 지급할 의무가 있다면서 원고일부승소 판결했다. 삼성화재해상보험이 의사 서모씨를 상대로 낸 손해배상청구소송의 재상고심(대법원 2017다222450)에서 이를 기각하면서 원고일부승소 판결한 원심을 확정했다.

▩ 소송진행 :

1,2심은 서씨가 MRI를 비급여금액으로 지급받은 것은 국민건강보험 관련 법령 등을 위반하는 위법한 행위이고, 의사인 서씨의 업무와 지위 등에 비춰 볼때 적어도 중과실에 해당하는 위법행위라며 보험사가 입은 손해를 배상할 책임이 있다며 서씨에게 160여만원을 배상할 책임이 있다고 원고일부승소 판결했다.

대법원은 서씨의 패소 부분을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈고, 파기환송심을 맡은 서울중앙지법은 원고일부승소 판결한 원심을 확정했다.

『기존에는 보험사와 병원은 계약관계가 없기 때문에, 보험사로서는 피보험자인 환자에게 직접 소송들을 통해 MRI요양급여와 비급여간 차액에 해당하는 부당이득금을 받아낼 수밖에 없었다며 이번 판결로 병원의 불법행위의 직접 피해자인 환자들이 소송의 부담을 덜게 된 것은 물론, 지급절차가 간단하다는 점을 악용해 먼지 부당이득금을 챙긴 뒤 환자에게 실손보험처리를 강권한 병원들의 탈법행위를 막을 수 있게 됐다.』