▩ 요지 :

업무상 재해로 장해를 입은 경우에는 근로복지공단에서 장해판정을 받지못한 상태에서 정년퇴직 했더라도 보험금을 지급받을 수 있다.

▩ 사실관계 :

유씨는 군산역 역무원으로 근무하다 철로변에서 자발성 뇌간부 출혈로 쓰러져 사지고도마비 등의 증상을 입어 회사와 산업재해보상보험을 체결한 삼성화재해상보험에게 질병담보특약에 따른 보험금 2억원을 청구했지만 재직중 장해급여대상자로 판정되지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절당하자 소송을 냈다.

▩ 판결내용 :

서울중앙지법 민사13부(재판장 이균용 부장판사)는 판결문에서 보험금 지급을 위한 질병담보특약은 보험약관을 작성한 보험자가 약관에 의해 실현하려는 의사나 이해를 고려할 것이 아니라 합리적·평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 고객이 보험약관을 어떻게 이해할 것인지를 기준으로 해야 한다며 장해급여판정을 받도록 정한 경위는 직원이 재직 중 업무상 질병으로 후유장해가 남게 된 경우에는 보험금을 지급받을 수 있고, 직원이 업무상 재해로 후유장해가 남았지만 정년퇴직으로 장해등급판정을 받지 못했더라도 보험회사로부터 보험금을 받을 수 있는 것으로 해석하는 것이 옳다.

또한 질병담보특약을 문리해석 한다면 업무상 질병으로 인해 후유장해를 입어도 근로복지공단이 피보험자의 장해등급판정을 연기하는 등의 사정이 생겨 장해등급 판정 전에 정년퇴직한 근로자는 보험금지급자격을 상실해 보험금을 지급받지 못하게 되서 부당하다고 한국철도공사에서 업무와 관계된 질병으로 장해를 입었지만 장해등급 판정 전에 정년 퇴직을 하게 된 유모(59)씨가 삼성화재해상보험회사를 상대로 낸 보험금소송(서울지방법원 2007가합28562)에서 원고 승소판결을 내렸다.

▩ 쟁점해설 :

이 사건은 회사의 근로자가 업무상 재해로 장해가 생긴 경우 ‘보험 기간 중 근로복지공단으로부터 장해급여대상자로 판정을 받은 자’에게 보험금이 지급 된다고 정한 보험약관을 어떻게 해석할 것인가가 쟁점이다.

보험회사의 질병담보특약처럼 다수가 똑같이 계약을 체결하는 보통거래약관은 약관의 의미를 어떻게 해석할 것인가가 매우 중요하다.

약관의 해석에 관해 보험약관을 작성한 보험자가 보험약관에 관해서 실현하려고 하는 의사나 이해가 아니라 고객이 보험약관을 어떻게 이해할 것인가를 기준으로 해야 한다.

이 사건에서 쟁점이 된 약관을 문리해석하면 장해등급을 받기 전에 퇴직한 경우에는 보험기간 중 장해등급을 받지 못한 자에 해당해 보험금을 받을 수 없게 된다. 원고처럼 한국철도공사에서 일하다 업무와 관계된 질병을 얻어 장해를 입은 경우에는 보험금을 지급받을 수 있을 것으로 예상했을 것이므로 장해등급을 받지 못하는 사정이 생겼더라도 보험금을 지급해야 할 필요성이 있다.

한국철도공사와 보험회사는 단체상해보험계약을 체결하면서 보험계약 기간을 1년을 단위로 매년 갱신하도록 해 근로자가 업무상 질병이 생겨 치료를 받는 도중에 보험사가 변경될 가능성이 있었다. 보험금을 지급하는 회사가 바뀐 경우 보험금 지급회사를 장해 판정을 받을 당시의 회사인지 질병이 발병된 당시의 회사인지에 관해 분쟁이 생길 수 있어 장해등급판정을 받은 자에게 보험금을 지급하도록 한것이다.