1. 안 건 명 : 책임개시일 이전 암 확정진단 여부 (2005. 5. 30. 결정 2005-33호)


2. 당 사 자

신 청 인 : A
피신청인 : B보험회사


3. 주 문

신청인의 청구를 기각한다.


4. 신청취지

책임개시일 이전 미세침흡인 세포검사(FNAC)에서 암진단을 받은 것은 확정 진단이 아니므로 피신청인의 계약무효 처리는 부당하다.


5. 이 유

가. 사실관계

○ 신청인의 부(父)인 C는 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 다음과 같이 보험계약을 체결하였음.

- 보험종목 : ★★암보험
- 계약일자 : ‘04. 7. 23
- 암진단 책임개시일 : ‘04. 10. 21
- 월보험료 : 40,000원
- 납입기간 / 보험기간 : 10년
- 보험금 지급사유
암치료자금 : 책임개시일 이후 처음으로 암진단 확정시 (1회)
기타 피부암치료자금, 건강진단자금 등

○ C는 2004. 9. 29. D대학병원에서 시행한 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Cytology & Cell Block, FNAC)에서 갑상샘의 악성 신생물(유두암, papillary carcinoma) 진단을 받았고,

- 위 D대학병원에서 채집한 검사자료를 가지고 2004. 10. 27. E병원에서 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration, FNA)에 의하여 재판독한 결과 동일한 병명으로 진단받고, 2004. 11. 30. 갑상선 절제술을 하였으며 2004. 12. 7. 조직검사결과 암진단을 받았음.

○ 2004. 12. 27. C는 당해 보험약관에서 정한 암치료자금을 청구하였으나 피신청인은 책임개시일인 2004. 10. 21. 이전에 피보험자가 암진단을 받았다는 이유로 보험계약을 무효처리 하였음.


나. 당사자의 주장

(1) 신청인 주장

○ 책임개시일 이전 미세침흡인 세포검사(FNAC)에서 암진단을 받은 것은 당해 약관에서 규정한 암 확정 진단방법이 아니므로 피신청인의 계약무효 처리는 부당함.

(2) 피신청인 주장

○ 현실적으로 미세침흡인검사 진단서에는 “미세침흡인검사, FNA, FNAB, FNAC" 등으로 표기되고 임상병원의 실정에 따라 FNAB와 FNAC를 선택적으로 시행하고 있는데 FNAB만 암진단으로 인정하는 것은 오히려 다수 보험계약자에게 불이익하게 되며,

○ FNAC에서 Cell Block을 제작하여 검사하면 FNAB와 동일한 효과가 있으므로 FNAC에 의한 암진단도 확정 진단방법으로 보아야 함.


다. 위원회의 판단

◆ 본 건의 쟁점은 미세침흡인 세포검사(FNAC)에 의하여 암진단 받은 것이 당해 약관에서 암진단 방법으로 규정한 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 해당되어 암 확정진단으로 볼 수 있는지 여부임.

(1) 관련 약관규정

○ 당해 약관 제14조(암 및 기타피부암의 정의 및 진단확정) 제3항에는 “암 및 기타피부암의 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 한다”고 규정하고 있음.

○ 또한 제9조 (제1회 보험료 및 회사의 책임개시일) 제5항에는 암보장에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 하며, 회사는 그 날로부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책임을 지는 것으로 규정하고 있고,

- 제4조(계약의 무효) 제1항에는 피보험자가 계약일로부터 암에 대한 책임개시일의 전일 이전에 암으로 진단확정되는 경우 계약을 무효로 한다고 규정하고 있음.


(2) 미세침흡인 세포검사(FNAC)로 진단받은 것이 암 확정진단으로 볼 수 있는지 여부

□ 다음과 같은 점을 종합해 볼 때 미세침흡인 세포검사(FNAC)에 의한 암진단도 당해 약관의 암 확정 진단으로 보아야 한다고 판단됨.

○ 미세침흡인검사란 주사침을 병소 부위에 찔러서 조직이나 세포를 흡인하고 유리슬라이드에 도말한 후 염색하여 광학 현미경으로 관찰하는 진단방법으로서, 병변으로부터 조직을 얻어서 검사하는 미세침흡인 조직검사와 세포를 얻어서 검사하는 미세침흡인 세포검사로 구분되는데, 어느 쪽이 더 우수하다고 할 수 없으며 실제로 의료계에서는 엄격히 구분하지 않고 미세침흡인검사로서 동일한 진단방법으로 보고 있으며, 본 건에 있어서도 동일한 검사자료를 가지고 검사한 결과 D대학병원의 보고서에는 「Fine Needle Aspiration Cytology, & Cell Block」로 기재되어 있고 E병원의 보고서에는 「Fine Needle Aspiration」로 혼용되어 사용하고 있는 점.

* 미세침흡인검사 : Fine Needle Aspiration, FNA
* 미세침흡인 조직검사 : Fine Needle Aspiration Biopsy, FNAB
* 미세침흡인 세포검사 : Fine Needle Aspiration Cytology, FNAC

○ 갑상선암의 수술전 진단법으로서 미세침흡인세포검사는 그 정확도가 약 95% 정도로서 가장 정확한 진단방법이고, 미세침흡인 세포검사상 암이 의심되는 소견이 있으면 더 이상의 검사없이 수술을 하는 것이 통례(서울지방법원 2002. 9. 18. 선고 2002나3579판결)인 점에서 보듯이 미세침흡인 세포검사도 의학적으로 매우 높은 수준의 정확도를 가진 암 진단방법으로 인정하고 있는 점.

○ 앞에서 살펴본 바와 같이 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사가 의학적으로 동일한 효과를 갖는 진단방법으로서 미세침흡인 세포검사에서 암진단을 받은 경우 별도의 조직검사(fixed tissue)없이 수술을 하는 점에서 볼 때 당해 약관 규정인 “미세침흡인검사 (Fine Needle Aspiration Biopsy)”는 미세침흡인 조직검사와 미세침흡인 세포검사 모두 포함되는 것으로 해석하는 것이 합리적인 점


(3) 결 론

○ 그렇다면 약관의 영문표기 Fine Needle Aspiration Biopsy는 Fine Needle Aspiration Cytology를 배제하는 것으로 보기 어려우므로 피신청인의 보험계약 무효처리는 정당하다고 판단됨.

이에 주문과 같이 조정결정함.