『 사고로 청력이 손상된 피보험자의 장해등급 산정시 보조기구를 착용한 청력상태를 기준으로 할 것인지 아니면 자연상태의 청력상태를 기준으로 할 것인지 여부와 관련하여, 피보험자가 인공와우 이식수술 후 보조기구 장착 등으로 우측 귀의 청력이 다소 회복되었다면, 이는 우측 귀의 청력기능 자체가 치료되었다기 보다는 보조기구를 통해 청력기능을 보완한 것으로 보는 것이 합리적인 해석임. 또한 피보험자가 인공와우 이식수술을 받지 않고 보험금을 청구하였다면 당연히 보험금이 지급될 수 있음에도 동 수술을 먼저 받았다는 이유로 보험금이 지급되지 않는 것은 비합리적임 』


1. 안 건 명 : 인공와우 이식수술 후 청력검사결과가 42dB인 경우가 ‘청력을 완전 영구히 잃었을 때’에 해당되는지 여부 (조정번호 : 제2009-14호)


2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B생명보험사


3. 주 문
피신청인은 신청인(피보험자)에게 장해2급에 해당하는 보험금(장해치료비, 생활비)을 지급하라.


4. 신청취지
주문과 같음


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약 사항
○ ㅇㅇ보험
- 계약일자 : 1997.11.21.
- 계약자, 피보험자 : A
- 분쟁금액 : 125백만원(장해치료비 35백만원, 생활비 90백만원)

□ 그간의 경과
- 1997.11.21. 보험가입
- 2005. 6.14. 계단에서 넘어지는 사고발생
- 2005. 7.14. 우측 귀 인공와우 이식수술 시행
- 2006. 2. 7. 양측 귀 전농 진단(청력장해 2급, ㅇㅇ병원)
- 2006. 2. 9. 보험금 청구
- 2006. 3. 6. 우측 귀 인공와우 이식수술 이후 순음 청력검사 결과 42dB (ㅇㅇ병원 일반소견서)
- 2006. 3.10. 좌측 귀에 대해서만 5급 장해보험금 지급(약 375만원)
- 2008.11.13. 금융분쟁조정 신청


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장
□ 인공와우 이식수술 시행후 관련 보조기구 착용시 좌측 귀의 청력이 호전(순음 청력검사 청력 역치 42dB)된다는 이유로 2급 재해장해보험금 지급을 거절하는 것은 부당함

○ 인공와우 역시 보청기처럼 탈부착이 가능한 보조기구에 불과한데, 인공와우를 착용한 상태에서 청력 장해를 판정하는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장
□ 신청인이 더 이상의 호전이 어려울 정도의 상태였다면 장해 2급을 확정할 수 있겠으나, 이미 인공와우 이식수술을 시행하여 회복을 보였다면 충분한 치료를 시행한 후 영구적으로 고정된 현재의 장해상태*를 기준(42dB 청력)으로 장해등급을 산정해야 하므로 장해 5급에 해당됨

* 피보험자의 경우 인공와우 이식술로 인해 우측 귀의 청력역치(청력검사단위 - dB)가 42dB(2급의 경우 80dB 이상)로 완화되어 일정부분 회복되었고 담당 조사자가 피보험자를 면담할 때도 2M 전방에서 TV시청이 가능할 정도의 청력 상태를 확인


다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 사고로 청력이 손상된 피보험자의 장해등급 산정시 보조기구를 착용한 청력상태를 기준으로 할 것인지 아니면 자연상태의 청력상태를 기준으로 할 것인지 여부임