『당해 약관에서 ‘결석 발생 부위 및 결석의 의학적 정의’에 대한 규정을 두고 있지 않아 ‘충격파에 의한 체내 결석 파쇄술’의 대상이 되는 결석을 ‘비뇨기계에서 발생한 결석’으로 한정할 근거가 없고, 담당의사의 소견서에 따르면, ‘견관절 석회석 건염’은 체내 결석의 범주에 포함된다고 밝히고 있으며, 보험약관의 수술분류표에서 ‘충격파에 의한 체내 결석 파쇄술’을 2종 수술로 규정하고 있을 뿐만 아니라 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 한다고 정하고 있는 바, 피신청인은 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있음 』


1. 안 건 명 : 견관절 석회성 건염에 대한 체외 충격술이 보험약관 수술분류표상 ‘충격파에 의한 체내 결석 파쇄술’에 해당되는지 여부 (제2009-31호)


2. 당 사 자
신 청 인 : ○ ○ ○
피신청인 : ○○생명보험㈜


3. 주 문
피신청인은 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급하라.


4. 신청취지

주문과 같음.


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약 사항
○ ◇◇보험(의료비보장특약)
- 계약일자 : 2004.9.20.
- 계약자, 피보험자 : ◇◇◇
- 분쟁금액 : 160만원(2종 수술급여금)

□ 그간의 경과
- 2004. 9.20. ◇◇보험 가입
- 2008.11-12월 체외충격파 치료 3회
우측 견관절 석회성 건염(M753) 진단
오른쪽 어깨(견관절)에 돌이 있다는 담당의사의 권유로 체외충격 파쇄술 3회 받음 (총 치료비용 80만원)
- 2008.12.19. 보험금 지급 거절
- 2009.1.23. 금융분쟁조정 신청


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장
□ 우측 견관절 ‘석회성 건염’(M753)진단과 함께 어깨(견관절)에 돌이 있다는 담당의사의 권유로 체외충격 파쇄술을 받았음에도 동 보험약관의 수술분류표에서 정하고 있는 ‘충격파에 의한 체내결석 파쇄술(2종 수술)’에 대한 수술급여금 지급을 거절하는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장
□ 보험약관 수술분류표에서 정하고 있는 ‘충격파에 의한 체내결석 파쇄술’의 결석은 비뇨기계에서 발생하는 돌을 의미하고 신청인이 받은 체외충격 파쇄술은 수술이라기보다는 보존적 치료에 불과하여 수술급여금 지급대상으로 보기 어려움


다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 우측 견관절 ‘석회성 건염’이 보험약관 수술분류표에서 정하고 있는 ‘충격파에 의한 체내결석 파쇄술’의 결석으로 볼 수 있는지 여부임

(1) 약관규정

□ ◇◇보장특약

○ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 이 특약의 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다.)에게 약정한 보험금 또는 급여금 등을 지급합니다.
3. 특약의 보험기간 중 발생한 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때 : 수술급여금 지급(<별표3> “수술분류표” 참조)

<별표3> : 수술분류표
86. 충격파에 의한 체내 결석 파쇄술 (2종)


(2) 쟁점검토

□ 결석의 의미를 신장을 포함한 비뇨기계에 발생하는 돌로 제한적으로 해석해야 하고, 신청인이 받은 수술은 보존적 치료에 불과하므로 수술분류표상 수술에 해당되지 않는다는 피신청인의 주장은 아래와 같은 사유로 그 타당성을 인정하기 어려움

○ 수술급여금 지급 기준과 관련하여, 해당 약관에서 “특약의 보험기간 중 발생한 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때” 로 정하고 있고, 수술분류표에서도 “수술이란 치료를 직접목적으로 하고 기구를 사용해서 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(滴除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며 다음표의 수술번호 1-88을 지칭합니다. 흡인?천자(吸引?穿刺) 등의 조치 및 신경차단(Block)은 제외합니다.”라고 정하고 있을 뿐 ‘결석 발생 부위 및 결석의 의학적 정의’에 대한 규정을 두고 있지 않아, ‘충격파에 의한 체내 결석 파쇄술’의 대상이 되는 결석을 ‘비뇨기계에서 발생한 결석’으로 한정해서 해석할 약관상 근거를 찾아보기 어려운 점

○ 신청인을 치료한 담당의사의 의료자문에 대한 소견서(2009.2.17.)에 따르면, ‘견관절 석회석 건염’은 체내 결석의 범주에 포함된다고 밝히고 있으며, 한편 피신청인이 제출한 의료심사 회신서(2009.1.13.)에서도 석회 침착은 넓은 범위에서는 결석의 일부로 생각될 수도 있다고 명시하고 있는 점

○ 한편 약관은 일반인의 관점에서 해석되어야 하는데, 의사들도 석회침착을 결석으로 혼용하기도 하고, 치료방법(분쇄)의 측면에서도 석회석 건염이 결석과 동일하므로 일반인이 석회침착을 결석과 다른 것으로 해석하기 어려운 점

○ 보험약관의 수술분류표에서 ‘충격파에 의한 체내 결석 파쇄술’을 2종 수술로 규정하고 있을 뿐만 아니라 상기 수술의 정의에 비춰 볼 때 수술 해당 여부 판단시 보존적 치료 여부는 고려대상이 아님이 명백하고, 오히려 수술분류표에서 상기 파쇄술의 경우 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 한다고 정하고 있는바 동 수술은 근치적 치료술이 아니라는 사실을 약관 자체에서 내포하고 있는 점


(3) 결 론

따라서 피신청인은 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있다고 판단됨

이에 주문과 같이 조정 결정함