『 신청인은 선양낭성암종에 대한 마지막 추적관찰 이후 약 5년 6개월 동안 치료사실이 없다가 이 후에 암이 재발하였으므로 금번 진단받은 암이 보험가입 전에 이미 발생하였다고 평가할 수 있을 정도로 확실히 예견되었다고 보기 어렵고, 통상 의학적으로 완치란 치료후 통상 5년 이내에 재발이 없는 경우를 의미하므로, 신청인의 경우 보험가입 이후 새로운 암으로 진단을 받은 것으로 보는 것이 타당하므로 피신청인은 암진단보험금을 지급할 책임이 있음』


1. 안 건 명 : 보험가입전에 진단받은 암이 암책임개시일 이후에 재발한 경우 보험계약을 무효로 할 수 있는지 여부 (제2009-32호)


2. 당 사 자

신 청 인 : ㅇㅇㅇ
피신청인 : ㅇㅇ보험


3. 주 문

피신청인은 뇌 및 뇌막의 속발성(續發性) 악성신생물에 대해 암진단보험금을 지급하라.


4. 신청취지

주문과 같음


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약 사항

- 보험회사 : ㅇㅇ생명
- 보험종류 : (무)ㅇㅇ보험
- 계약일자 : 2006.2.25.
- 계약자 : ㅇㅇㅇ
- 피보험자 : ㅇㅇㅇ
* 분쟁금액 : 4천만원 (암진단보험금)

□ 그간의 경과

- 2001.9.4.～9.21. 선양낭성암종(입천장의 악성신생물, C05) 진단으로 광범위 종괴절제술, 연구개 및 경구개 종양절제술 시행 (ㅇㅇ병원)
- 2001.10.8.～11.16. 방사선 치료, 이후 2003.1.14.까지 추적관찰 (ㅇㅇ병원)
- 2006. 2. 25. 보험계약 체결
- 2008. 7.19.～8.1. 뇌 및 뇌막의 속발성 악성신생물(C79.3), 입천장의 악성신생물(C05) 진단으로 측두하부 개두술 및 내시경적 종양제거술 시행 및 입원치료(ㅇㅇ병원). 뇌의 속발성 악성신생물은 입천장의 악성신생물이 재발, 두경부 침범하여 수술한 것이라는 담당의사 소견
- 2008. 8. 7. 보험금 청구
- 2008. 10. 21. 계약무효 처리
- 2008. 11. 13. 금융분쟁조정 신청


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장
□ 금번 암진단은 암책임개시일 이후에 이루어진 것이어서 약관 제4조에서 정하고 있는 계약 무효사유에 해당되지 않고, 금번 암은 의학적으로 볼 때 2001. 9월 진단받은 선양낭성암종이 재발한 것이라고는 하나 2003.1.14. 마지막 추적관찰 이후 5년 이상이 경과한 시점에서 재발하였는바, 이는 새로운 암진단으로 보는 것이 타당한 해석이므로 상법 제644조에 따른 계약무효를 주장하는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장
□ 신청인은 2001년 ㅇㅇ병원에서 입천장의 악성신생물로 진단받고 수술 및 방사선 치료 후 2003. 1. 14.까지 추적검사 시행한 사실이 있고, 2008. 7월 진단받은 뇌의 속발성 악성신생물은 입천장의 악성신생물이 재발하여 수술한 것이라는 담당의사 소견이 확인되어 상법 제644조 및 해당보험 약관 제4조에 의거하여 계약을 무효 처리한 것임


다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 보험가입일로부터 약 4년 6개월 이전에 진단받은 암이 보험가입 이후 90일이 경과한 시점에서 재발한 경우가 상법 제644조 및 약관 제4조의 보험계약 무효사유에 해당되는지 여부임

(1) 약관 및 관련 법 규정

□ (무)ㅇㅇ보험
○ 제4조(계약의 무효)
보험대상자(피보험자)가 계약일로부터 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일) 제5항에서 정한 “암보장개시일”의 전일 이전에 제14조(“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 “암”으로 진단확정 되어 있는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

□ 상법
○ 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)
보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.


(2) 쟁점검토

□ 보험약관 제4조의 보험계약 무효사유는 보험계약일로부터 암책임개시일 사이에 암 진단확정이 내려진 경우이므로 암 책임개시일 이후에 암 진단확정이 내려진 본 건은 보험약관 제4조의 보험계약 무효사유에 해당되지 않음

○ 과거에는 암보험의 경우 암진단시 무효로 처리하는 진단시점을 ‘보험계약 이전 및 보험가입후 5년 이내’로 그 범위를 넓게 설정한 바 있으나, 점차 범위를 축소하여 본 건 약관조항에 이르게 되었는데, 이는 암 확정진단이 쉽지 아니한 점을 감안하여 보험계약 체결이전에는 계약전 알릴의무 위반 문제로 해결하고 보험계약 체결 후에는 암책임개시일까지 암 부담보 방법으로 해결하고자 하는 취지로 보여짐

□ 본 건의 경우 2003.1.14. 마지막 추적관찰 이후 약 5년 6개월 동안 치료사실이 없다가 2008.7월에 암이 재발하였는바, 사정이 이러하다면 금번 진단받은 암이 보험가입전에 이미 발생하였다고 평가할 수 있을 정도로 확실히 예견되었다고 보기 어렵고 또한 암의 경우 5년 이후에도 재발할 가능성은 있지만, 통상 의학적으로 완치란 치료후 통상 5년 이내에 재발이 없는 경우를 의미하므로 신청인의 경우 보험가입 이후 새로운 암으로 진단을 받은 것으로 보는 것이 타당함


(3) 결 론

따라서 피신청인은 금번 진단받은 뇌 및 뇌막의 속발성 악성신생물에 대해 암진단보험금을 지급할 책임이 있다고 판단됨

이에 주문과 같이 조정 결정함