『피보험자가 자전거 대회에 참석하여 자전거를 타던 중 자전거에서 떨어져 사망하였는데, 병원에서 발행한 사체검안서에 따르면, 사망의 종류에 병사 또는 외인사가 아닌 “기타의 불상”으로 기재되어 있고, 동 병원 소견서에도 “사망의 진단명은 급성기도폐쇄로 추정”되나 “급성기도폐쇄의 원인은 외부에 의한 것인지 또는 질환에 의한 것인지 알 수 없다”라고 기재되어 있을 뿐만 아니라, 사고 당시 자전거에 특별한 충돌이 있었다는 기록이나 사체의 외상흔적 등이 발견되지 않아 우발적인 외래의 사고로 인해 사망했다고 볼만한 증거자료를 찾아 볼 수 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때 피보험자가 재해로 사망했다고 보기 어려움』


1. 안 건 명 : 재해사망 해당 여부 (제2009-103호)


2. 당 사 자

신 청 인 : 김OO
서울특별시 양천구 OO동

피신청인 : 1. A생명보험(주)
2. B화재해상보험(주)


3. 주 문

신청인의 청구를 기각한다.


4. 신청취지

피신청인1은 당해 약관의 규정에 따라 재해사망보험금 또는 휴일 교통재해사망보험금을 지급하고, 피신청인2는 당해 약관의 규정에 따라 상해사망보험금을 지급하라.


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

* A생명보험(주)에 추가로 가입되어 있는 OO암보험 건은 일반사망과 재해사망의 보장금액이 20백만원(기 지급)으로 동일하여 분쟁이 제기되지 않음

□ 그간의 과정

- 1997. 6. 5. : A생명과 OOOO보장보험계약 체결
- 2009. 8. 27. : B화재와 OO생활체육안전보험계약 체결
- 2009. 8. 30. : 피보험자(남, 1965년생) 자전거대회에 참가 중 사망
- 2009. 9. 18. : B화재, 돌연사 보험금(5백만원) 지급
- 2009. 10. 5. : A생명, 일반사망보험금(20백만원) 지급
- 2009.10. 16. : 분쟁조정신청


□ 동두천 경찰서 변사사건 처리 결과 보고(2009.9.2.)내용

- 변사자는 프리랜서 카메라맨으로 생활하는 자로, 동두천시청에서 주최하는 제3회 왕방산 전국 첼린져(MTB) 자전거 대회에 참석하여 2009.8.30. 09:55경 초보자급 경기를 신청하여 자전거를 타며 동두천 OO동 OO병원 방면 언덕길을 진행 중 2회에 걸쳐 컥컥 거리며 자전거에서 떨어져 바닥에 넘어진 후 얼굴이 파랗고 입에 거품이 나고 입술을 약간 내민 채 몸을 떨며 의식이 없어 보이자 119 구급대원이 출동하여 심폐소생술을 한 후 병원 응급실 후송 중 이미 사망한 것으로, 다른 외상 전혀 없고 타살혐의점 없어 본 건 내사 종결코자 함


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 피보험자는 1965년생으로 평소 특별한 질병이 없었고 사체검안서에도 직접사인을 “급성기도폐쇄”로 기록하고 있는데도 피신청인이 재해사망보험금 또는 교통재해사망보험금 지급을 거절하는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 사체검안서를 발급한 담당의사의 진단(급성기도폐쇄)은 임상적 추정에 불과하고 그 원인은 알 수 없으며, 급성기도폐쇄가 외부에 의한 것인지, 질환인지 또한 알 수 없다라고 소견을 밝히고 있으며 외부적 요인에 의해 사망했다는 객관적 증빙이 없어 재해사망을 인정할 수 없음


다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 사망이 재해사망 또는 교통재해사망에 해당되는지 여부라 할 것임


(1) 약관규정

< A생명 계약 >

□ OOOO보장보험 보통약관 제13조(보험금의 지급사유)

① 회사는 책임개시일 이후에 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 개인형의 경우 피보험자, 부부형의 경우 주피보험자가 다음 중 한가지의 경우로 사망하였을 때 : 사망보험금 지급

(가) 휴일에 교통재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때
(다) 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때
(마) 암 및 재해 이외의 원인으로 사망 또는 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 때

□ 상기보험 교통재해사망 특별약관 제4조(보험금의 지급사유)

① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 사유가 발생한 때에는 약정한 보험금을 보험수익자에게 지급합니다.

1. 피보험자가 다음 중 한가지의 경우로 사망하였을 때

(가) 휴일에 교통재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때

< B화재 계약 >

□ OO생활체육안전보험 보통약관 제3조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 대한민국내에서 OO생활체육협의회(이하 ‘O체협’이라 합니다.) 또는 O체협 소속 회원단체에 소속되어 있는 동호회의 관리 하에서 생활체육활동을 하고 있는 동안에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 ‘사고’라 합니다.)로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 ‘손해’라 합니다.)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

□ 상기보험 보통약관 제17조(사망보험금)

① 회사는 피보험자가 제3조에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일로부터 1년 이내에 사망하였을 때에는 보험가입금액 전액을 사망보험금으로 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 상속인)에게 지급하여 드립니다.

□ OO생활체육협의회 동호회 생활체육활동 중 돌연사 위로금 담보 특별약관 제1조(보상하는 손해)

제1항의 돌연사란 그 현저한 징후가 생활체육활동을 하고 있는 동안 및 O체협 또는 O체협 소속 회원단체가 주관하는 운동경기 대회(시, 군, 구 단위 이상의 공식대회를 말하며, 동호회간의 경기는 제외합니다.)에 선수로 참여하거나 O체협 또는 O체협 소속 회원단체가 주관하는 행사에 참여하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중에 발생한 돌연하고 예기치 못했던 질병으로 인한 사망을 말하며, 급성심기능부전(심장마비), 급성심부전, 급성심정지, 또는 특별한 외인이 발견되지 아니하는 두함뇌출혈 등이 직접사인으로 된 것으로 발병해서 24시간 이내에 사망한 것으로 합니다.

□ 상기보험 특별약관 제3조(사망보험금과의 중복 부지급)

위로금은 보통약관에서 정한 사망보험금과 중복하여 지급하지 아니합니다.


(2) OO병원의 진료소견(2009.12.7. 발행)

□ 사망의 진단명은 급성기도폐쇄로 추정되며, 원인은 알 수 없고 급성기도폐쇄가 외부에 의한 것인지 질환인지 또한 알 수 없음

- 도착당시 구강내 토사물 흔적 있는 것으로 보아 급성기도폐쇄를 의심하였음


(3) 쟁점검토

□ 신청인의 주장은 다음과 같은 이유로 그 타당성을 인정하기 어려움

- 대법원 판례(2001.8.21. 선고 2001다 27579판결)에서는 “상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기인한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구권자에게 그 입증책임이 있다”라고 판시하고 있는데,

- 사고일 당시 위 건 사고와 관련하여 출동한 119 안전센터 구급대원들의 확인서에 따르면, 최초 현장 도착당시 환자의 입안과 주변에 토사물은 없었으며, 현장 도착 후 심폐소생술을 시행하면서 토사물이 생겼다라고 진술하고 있고, 동두천 OO병원에서 2009.12.7. 발행한 소견서에 따르면, “도착 당시 구강내 토사물 흔적이 있는 것으로 보아 급성기도폐쇄를 의심하였다”라고 기재하고 있는 사실 등을 고려할 때 “급성기도폐쇄”가 사망원인으로 작용했다고 단정하기 어려운 점,
- 동두천 OO병원에서 2009.8.30. 발행한 사체검안서에 따르면, 사망의 종류에 병사 또는 외인사가 아닌 “기타의 불상”으로 기재되어 있고, 동 병원에서 2009.9.15. 발행한 소견서에서도 “급성기도폐쇄의 원인은 외부에 의한 것인지 또는 질환에 의한 것인지 알 수 없다”라고 기재되어 있을 뿐만 아니라, 사고 당시 자전거에 특별한 충돌이 있었다는 기록이나 사체의 외상흔적 등이 발견되지 않아 우발적인 외래의 사고로 인해 사망했다고 볼만한 증거자료를 찾아 볼 수 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때 피보험자가 재해로 사망했다고 보기 어려움

- 또한, 이건 사고가 교통재해에 해당되기 위해서는 먼저 “재해”에 해당되어야 함이 문언해석상 명백한데, 앞서 본 바와 같이 피보험자의 사망은 재해에 해당한다고 보기 어려워 당연히 교통재해에도 해당되기 어렵고, 판례에서도 교통재해라 함은 운행 중 교통승용구가 추락?폭발하거나 다른 교통승용구와 충돌하는 등과 같이 교통승용구에 대해 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 손해라고 판단(2003.7.10. 서울고법 2002나 67972 판결 참조)하고 있는바, 사고당시 피보험자가 자전거에 탑승하고 있을 때 발생한 사고이면 외래적 요인이 없더라도 무조건 교통재해에 해당된다는 취지로 해석할 수는 없음


(4) 결 론

□ 그렇다면 재해사망보험금 또는 휴일교통재해사망보험금을 지급하지 아니한 피신청인1의 조치가 부당하다고 보기 어려우며, 상해사망보험금을 지급하지 아니한 피신청인2의 조치도 부당하다고 보기 어려움

이에 주문과 같이 조정 결정함