1. 안 건 명 : 서로 다른 부위의 결석제거를 위한 체외충격파 쇄석 술의 수술급여금 인정여부 (제2010-9호)


2. 당 사 자

신 청 인 : A
피신청인 : B생명보험주식회사


3. 주 문

피신청인은 신청인이 좌측 신장결석 치료를 위해 2009.9.21. 시행 받은 체외충격파 쇄석술에 대하여 당해 보험약관에서 정하는 수술급여금을 지급하라.


4. 신청취지

주문과 같음


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

- 구 분 : 00 종신보험
- 계약일자 : 2005.11.18.
- 계약자 : 신청인
- 피보험자 : 신청인
- 수술일자 : 2009.9.21.
- 보장내용* : 190만원

* 메디컬케어특약 약관 및 성인건강특약 약관에는 피보험자가 수술하였을 경우 관련 보험금(메디컬케어특약 90만원, 성인건강특약 100만원)을 지급하도록 규정

□ 그간의 과정

○ 2005.11.18. : 보험계약 체결
○ 2006. 7.21. : 우측 요관결석 체외충격파 시행
○ 2008. 3.23. : 우측 요관결석 체외충격파 시행
○ 2008. 3.26. : 좌측 신장결석 체외충격파 시행
○ 2008. 7.21. : 좌측 요관결석 체외충격파 시행
○ 2009. 3. 7. : 우측 요관결석 체외충격파 시행
○ 2009. 8.19. : 좌측 요관결석 체외충격파 시행
* 피신청인, 상기 수술에 대해서는 수술급여금 지급
○ 2009. 9.21. : 좌측 신장결석 체외충격파 시행
○ 2009. 9.29. : 피신청인, 수술급여금 지급 불가함을 안내
○ 2009. 9.30. : 분쟁조정신청

□ 분쟁금액 : 1,900,000원(수술 1회당)


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 2009.9.21. 좌측 신장결석의 치료를 위해 체외충격파 쇄석술을 받았음에도 2009.8.19. 좌측 요관결석에 대한 체외충격파 쇄석술을 받은지 60일이 경과하지 않았다고 수술급여금을 불지급한 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 당해 보험약관에서는 ‘충격파에 의한 체내결석파쇄술은 시술개시일로부터 60일간에 1회의 급여금을 한도’로 정하고 있는데 신청인은 2009.8.19. 좌측 요관결석 치료를 위해 체외충격파 쇄석술 시행 후 60일 미경과 시점인 2009.9.21. 좌측 신장결석 치료를 위해 체외충격파 쇄석술을 받았으므로 수술급여금의 지급사유에 해당되지 않음


다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 서로 다른 부위(요관, 신장)에 발생한 결석제거를 위해 시술개시일로부터 각각 60일 미경과 시점에 시행 받은 체외충격파 쇄석술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ 메디컬케어특약 약관 제12조(보험금의 종류 및 지급사유)제3호에서는 보험기간 중 발생한 질병 또는 발생한 재해로 인한 장해의 치료를 목적으로 하여 병원 또는 의원에서 수술을 받았을 때 수술급여금(별표5 ‘수술급여금 지급기준표’ 참조)을 지급하도록 정하고

○ 성인건강특약 약관 제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서는 보험기간 중 피보험자가 성인특정질환으로 진단이 확정되고 그 성인특정질환의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우 수술급여금을 지급하도록 정하고 있으며

○ 위 각각의 특약 약관에서 정하는 수술의 종류에 의하면 충격파(衝擊波)에 의한 체내결석파쇄술(體內結石破碎術)을 2종수술로 분류하면서 시술(施術)개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 하는 것으로 정하고 있음


(2) 쟁점검토

□ 이 건 신청인은 2009.8.19. 좌측요관 결석 치료를 위한 체외충격파 쇄석술, 2009.9.21. 좌측 신장결석을 위한 체외충격파 쇄석술을 시행 받은 점에 대해서는 다툼의 여지가 없는 사실임

□ 다만, 피신청인은 2009.9.21. 좌측 신장결석 치료를 위한 체외충격파 쇄석술이 앞선 2009.8.19.자 시행 받은 체외충격파 쇄석술 시술일로부터 60일이 경과하지 않아 수술급여금의 지급이 불가하다고 주장하고 있으므로 살피건대,

○ 그간 이와 유사한 분쟁조정 사건에 대해 조정위원회는 “충격파에 의한 체내 결석 파쇄술의 대상이 되는 결석을 ‘비뇨기계에서 발생한 결석’으로 한정해서 해석할 약관상 근거를 찾아보기 어렵고, 수술분류표에서 파쇄술의 경우 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 한다고 정하고 있는바 동 수술은 근치적 치료술이 아니라는 사실을 약관 자체에서 내포”하고 있는 것으로 판단(조정번호 제2009-31호, 2009.3.24.)하여 시술 후에도 질병에 대한 치료의 범위 및 정도, 향후 치료 소견 등은 배제한 채 오직 그 기간의 경과에만 국한하여 판단하는 것은 바람직하지 않다는 결정을 하였음

○ 한편, 당해보험 메디컬케어특약 약관은 피보험자가 보험기간 중 발병한 질병치료를, 성인건강특약 약관에서는 피보험자가 성인특정질환(콩팥 및 요관의 결석)의 치료를 목적으로 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급하도록 정하고 있을 뿐 별도의 수술급여금의 지급제한 사유를 두고 있지 않는 점, 충격파에 의한 체내결석파쇄술을 수술의 종류로 분류하되 시술개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 하는 등 그 시술 경과기간에 대해서만 정하고 있을 뿐 대상이 되는 질병 등에 대해서는 제한을 두고 있지 않는 점, 신청인이 서로 다른 부위(요관, 신장)에 발생한 결석 치료를 위해 각각 체외충격파 쇄석술을 시행한 점 등을 감안할 때 이 건 신청인이 2009.9.21. 좌측 신장에 발생한 결석 치료를 위해 시행 받은 체외충격파 쇄석술이 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유를 충족한다 할 것임


(3) 결 론

□ 그렇다면 이 건 신청인이 좌측 신장결석 치료를 위해 2009.9.21. 시행 받은 체외충격파 쇄석술에 대해 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금을 지급하는 것이 타당하다 할 것임

이에 주문과 같이 조정결정함