1. 안 건 명 : 코뼈 골절에 대한 비관혈적 정복술의 수술급여금 인정여부 (제2010-41호)


2. 당 사 자

신 청 인 : 갑
피신청인 : ○○보험주식회사


3. 주 문

신청인의 청구를 각하한다.


4. 신청취지

피신청인은 이건 피보험자가 학원계단에서 넘어지는 사고로 코뼈가 골절되어 비관혈적 정복술을 받았으므로 이에 따른 수술급여금을 지급하라.


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

- 구 분 : ①A
- 계약일자 : 1997.2.21.
- 계약자 : 을
- 피보험자 : 병
- 수술일자 : 2009.10.20.
- 보장내용 : ① 20만원

- 구 분 : ②B
- 계약일자 : 2005.3.21.
- 계약자 : 을
- 피보험자 : 병
- 수술일자 : 2009.10.20.
- 보장내용 : ②140만원

□ 그간의 과정

○ 1997. 2.21. : ①보험계약 체결
○ 2005. 3.21. : ②보험계약 체결
○ 2009.10.19. : 학원계단에서 내려오다 구르는 사고 발생
○ 2009.10.20. : 도수정복술 및 고정술 시행(외대서울정형외과)
* 코뼈의 골절(폐쇄성, 좌측)
○ 2009.12. 7. : 분쟁조정신청

□ 분쟁금액 : 1,600,000원(①보험계약 20만원, ②보험계약 140만원)


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 좌측 코뼈의 폐쇄성 골절로 인하여 비관혈적 도수정복술 및 고정술을 시행받았으며, 이러한 비관혈(非觀血)수술이 관혈(觀血)수술의 치료효과와 동일한 것임에도 단지 관혈수술이 아니라는 이유로 수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 비골골절에 대한 비관혈적 정복술은 비골 또는 비사골 골절 중 편측 또는 양측의 비함몰이 있거나 비교적 경미한 비골 골절에 대하여

○ 어떠한 절개 등의 조치 없이 개방되어 있는 비공으로 겸자 등을 삽입하여 앞쪽 또는 바깥쪽으로 힘을 가해 함몰된 부분을 들어 올려주는 치료로 당해 보험약관에서 정하고 있는 관혈(觀血) 수술에 해당 되지 않으므로 수술급여금 지급사유에 해당된다 할 수 없음

(3) 피보험자의 코뼈 골절에 대한 수술 경과

□ 2009.11.11.자 서울 동대문구 소재 정형외과의원 발행의 진단서에 의하면 당해 피보험자는 코뼈의 골절(폐쇄성, 좌측) 진단 하에 2009.10.20. 방사선 영상증폭 장치 하에 도수정복술 및 고정 술을 시행한 것으로 확인됨

(4) 당해보험 약관규정

□ A보험약관 제10조(보험금의 지급사유)에 의하면 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 별표6 “수술분류표”에서 정한 수술을 받았을 때 수술비를 지급하도록 규정하고 있고

○ 별표6 “수술분류표”에서는 비골 관혈수술(鼻骨 觀血手術, 비중격만곡증수술은 제외함)을 1종 수술로 분류하고 있음

□ B보험 수술보장특약 약관 제10조(수술의 정의와 장소)에 의하면 이 특약에서 수술이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 수술분류표(별표1)에 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경은 제외)를 하는 것으로 정하고 있고

○ 동 특약 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 보험기간 중 제10조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받았을 때에는 보험 수익자에게 수술종류에 따라 수술급여금을 지급하도록 정하고 있음

(5) 동일 유형 사건에 대한 피신청인의 처리경과

□ 피신청인은 2000.2월 회사 내부 지침을 통해 그간 수술급여금을 지급하지 않았던 코뼈 골절에 대한 비관혈적 정복술에 대해서도 “고객서비스 제고 및 치료효과”를 감안하여 수술급여금을 지급하여 왔으나

○ 2009.7.○. 회사 내부 지침을 재차 변경하여 비관혈적 정복술에 대한 수술급여금 지급을 다시 거절키로 하는 등 자의적 약관해석 행위를 남용함으로써 동일 보험단체 구성원간 평등대우의 원칙에 반하는 결과를 초래하였고, 이 건 분쟁발생 원인 또한 약관 및 관련 법규에서 정한 것이라기보다는 단지 피신청인이 코뼈 골절에 대한 비관혈적 정복술에 대하여 수술급여금을 지급하지 않기로 한 시점 이후에 발생한 보험사고라는 점 외에 달리 고려하여 판단할 여지는 부족하다 할 것임

○ 더욱이 당해 조정사건이 금융분쟁조정위원회에 회부되었음에도 불구하고, 2010.3.○. 피신청인이 신청인을 상대로 채무부존재 확인의 소를 제기함에 따라 금융위원회 설치 등에 관한 법률 제56조(조정의 중지)에 의거 조정이 중지되었는바, 결과적으로는 금융분쟁조정제도를 통해 해결을 받고자 원하던 신청인의 조정기회를 잃어 버리게 하였음

* 금융위원회 설치 등에 관한 법률 제56조(조정의 중지) 원장은 조정신청사건의 처리절차의 진행중에 일방당사자가 소를 제기한 경우에는 그 조정의 처리를 중지하고 이를 당사자 쌍방에게 통보하여야 한다.


다. 위원회 판단

2010.3.○. 피신청인이 신청인을 상대로 채무부존재확인의 소를 제기하여 조정이 중지됨에 따라 금융위원회 설치 등에 관한 법률 제56조 및 금융분쟁조정세칙 제25조 제1항 단서에 의거 본 건 신청을 각하 결정함이 타당함

이에 주문과 같이 결정함