1. 안 건 명 : 교통재해장해급여금 인정여부 (제2011-4호)


2. 당 사 자

신 청 인 : 갑
피신청인 : 을생명보험주식회사


3. 주 문

신청인의 청구를 기각한다.


4. 신청취지

피신청인은 2010.8.14. 피보험자가 제2요추 압박골절로 후유장해진단을 받은 사실에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 교통재해장해급여금을 지급하라.


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

- 구 분 : (무)**건강보험
- 계약일자 : ‘08. 3.17.
- 계약자 : 갑
- 피보험자 : 갑
- 사고일자 : ‘10.1.13.
- 장해진단 : ‘10.8.14.
- 보장내용 : 600만원(교통), 300만원(일반)

□ 그간의 과정

○ 2008. 3.17. : 보험계약 체결
○ 2010. 1.13. : 사고발생
* 신청인은 에스컬레이터와의 연관성을 주장
○ 2010. 8.14. : 후유장해진단(제2요추 압박골절, **대 **병원)
* 단순 측면 방사선 사진상 약 6도의 후만각 관찰
○ 2010. 8.17. : 신청인 교통재해장해급여금 청구
○ 2010. 8.26. : 피신청인, 교통재해이외의 재해장해급여금 지급
○ 2010. 9. 2. : 신청인, 교통재해장해급여금 재청구
○ 2010. 9.10. : 피신청인, 교통해장해급여금 지급 불가 안내
○ 2010.11.18. : 신청인, 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 3,000,000원(기 지급한 장해급여금 300만원 제외)


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 이 건 피보험자가 에스컬레이터를 이용하던 중 에스컬레이터 바로 앞에 떨어진 옷걸이를 밟고 넘어지는 사고가 발생하였고, 이로 인하여 제2 요추골절로 진단 받고 후유장해를 입었음에도 피신청인이 교통재해장해급여금을 지급하지 않는 것은 부당함


(2) 피신청인 주장

□ 이 건 피보험자는 서울 **구 소재의 ** 내 매장 3층에서 2층으로 내려오는 에스컬레이터에서 내린 후, 교통기관으로 정의하고 있는 에스컬레이터와는 상관없이 다른 매장으로 가기 위해 보행을 하던 중 매장 바닥에 떨어진 욕실화 걸이를 밟아 넘어지는 사고가 발생하였으므로 당해 보험약관에서 정하고 있는 교통재해장해급여금의 지급은 불가함


(3) 사고경위

□ 서울 **구 소재 **에서 작성한 사고보고서에 의하면 피보험자는 2010.1.13. 14시 25분경 2층 내부 M/W(무빙워크)앞 보행 중 이물질(욕실화 걸이)을 밟고 넘어졌으며, 사고발생의 원인을 매장 바닥에 있던 욕실화 걸이로 보았고, 동종 사고의 예방 대책 일환으로 전 직원을 대상으로 하여 매장 바닥의 이물질 제거를 철저히 하도록 교육하겠다고 작성되어 있음


다. 위원회 판단

◆ 당해 사건의 쟁점은 피보험자의 사고가 당해 보험약관에서 교통기관으로 분류하고 있는 에스컬레이터로 인해 발생하였는지의 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ (무)***건강보험 **재해장해보장특약 약관 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에 의하면 보험기간 중 보험대상자( 피보험자)에게 재해가 발생하고 그 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표(별표4)에서 정한 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 재해 장해급여금을 지급하도록 정하고 있으며

○ 동 약관 별표1 보험금 지급기준표에 의하면 재해장해급여금의 지급사유를 두 가지 유형으로 구분하면서 교통재해를 직접적인 원인으로 장해상태가 되었을 경우 특약가입금액 1,000만원을 기준으로 할 때 2,000만원 × 해당 장해지급률을 지급하고, 교통재해이외의 재해를 직접적인 원인으로 장해상태가 되었을 경우에는 1,000만원 × 해당 장해지급률을 지급하도록 정하고 있음

○ 동 약관 별표5 교통재해분류표에 따르면 이 보험에서 교통재해라 함은 ①운행 중의 교통기관의 충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주 등으로 인하여 그 운행 중의 교통기관에 탑승하고 있지 아니한 보험대상자(피보험자)가 입은 불의의 사고, ②운행 중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 승객으로서 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장 구내(개찰구의 안쪽을 말합니다)에 있는 동안 보험대상자(피보험자)가 입은 불의의 사고로 정의하고 있으며

동 약관에서 정한 교통기관이라 함은 본래 사람이나 물건을 운반하기 위한 것으로 (가)기차, 전동차, 기동차, 모노레일, 케이블카,엘리베이터 및 에스컬레이터 등, (나)승용차, 버스, 화물자동차, 오토바이, 스쿠터, 자전거, 화차, 경운기 및 우마차 등, (다)항공기, 선박(요트, 모터보트, 보트 포함) 등으로 구분하고 있음


(2) 쟁점검토

□ 이 건 피보험자의 사고경위에 대하여 그 관련성 여부를 다투고 있는 에스컬레이터(escalator)는 사람이나 화물을 자동적으로 위?아래층으로 오르내릴 수 있도록 만든 계단 모양의 장치로 그 구조상 계단에 해당하는 디딤판이 있고, 각각의 디딤판은 좌?우 양쪽의 작은 롤러에 의해 디딤판 레일 위를 구르게 되어 있으며, 타는 곳과 내리는 곳을 승강장 디딤판(고정된 수평바닥)이라고 하는데, 당해 보험약관의 교통재해분류표에서 교통기관으로 분류하고 있음은 이론의 여지가 없는 사실임

□ 다만, 신청인은 사고당시 에스컬레이터 철판에 나머지 한발이 걸쳐진 상태에서 철판을 벗어나기 위해 발을 떼었으나 땅에 착지하기 전에 넘어졌으며, 이는 에스컬레이터 탑승의 연장선에 놓여 있었던 것임을 쉽게 알 수 있음에도 피신청인이 교통재해장해급여금의 지급을 거절하고 있는 것은 부당하다고 주장하므로 살펴보건대

○ 우선, 피보험자의 사고발생 경위를 실질적으로 확인할 수 있는 사고당시의 폐쇄회로 텔레비전(CCTV, 2010.1.13. 14시8분부터 사고발생전후의 모든 과정이 녹화)을 보면, 피보험자는 서울 ** 소재 ** 매장 내에 설치된 에스컬레이터에 탑승하여 내려왔으며 에스컬레이터 구조상 설비의 하나인 승강장 디딤판을 완전히 벗어나 넘어진 것으로 확인되는 점,

피보험자가 에스컬레이터에 탑승 하여 내려오는 과정 또는 승강장 디딤판을 벗어나기 전에 넘어지거나 하는 등의 불의의 사고가 발생하지 않았던 점, 피보험자가 동 사고 장소에서 넘어지게 된 원인도 교통기관인 에스컬레이터와는 무관하게 매장 내 바닥에 떨어진 욕실화 걸이를 밟음으로써 발생하였던 점 등을 감안할 때 당해 피보험자의 사고를 이 보험약관에서 정한 교통재해에 해당된다고 인정하기는 어렵다 할 것임

○ 또한, 운행 중인 교통기관에 탑승하고 있을 때 발생한 사고의 보장여부에 대한 판단을 함에 있어 법원은 “운행 중인 교통승용구에 타고 있을 때 발생한 사고는 그 사고가 적어도 교통승용구 또는 교통과 어느 정도 관련성이 있어야 한다고 해석함이 상당하고, 그 교통승용구가 폭발, 추락하는 등과 같이 운행 중인 교통승용구 자체에 의하여 발생한 또는 그 교통승용구에 다른 교통승용구가 충돌하거나 외부에서 그 교통승용구에 낙하물이 떨어지는 등과 같이 운행 중인 교통승용구에 대하여 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 손해를 배상한다는 취지로 해석(서울고등법원 2003.7.10.선고 2002나67972 판결 등) 하고 있는 점을 감안할 때

이건 피보험자의 사고가 탑승하였던 에스컬레이터의 충돌 등에 의해 발생하지 않았던 점, 탑승의 사전적 의미는 배나 비행기, 차 따위에 올라타는 것을 전제로 하고 있는데 피보험자가 에스컬레이터를 타고 내려왔고 승강장 디딤판을 완전히 벗어나 매장 내 지면에서 보행동작이 이어졌고 그 후에 사고가 발생하였던 점을 보면 당해 피보험자가 운행 중인 에스컬레이터에 탑승하고 있는 동안 사고가 발생하였다고 인정할 수 없는 점,

더 나아가 에스컬레이터가 개찰구를 갖는 교통기관은 아니지만 승강장 구내(개찰구의 안쪽)에서 일어난 사고인지를 보더라도 에스컬레이터 설비상의 구조를 완전히 벗어나서 사고가 발생하였던 점을 볼 때 이 건 피보험자의 사고가 당해 보험약관에서 정한 교통재해의 정의를 충족하고 있지 못한 것으로 판단함이 타당할 것임


(3) 결 론

□ 그렇다면 이 건 2010. 1.13. 발생한 피보험자의 사고에 대하여 교통재해를 인정하지 않고 교통재해 이외의 재해장해급여금을 지급한 피신청인의 처리를 부당하다 할 수는 없을 것임

이에 주문과 같이 조정결정함