1. 안 건 명 : 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술인지 여부 (제2010-19호)


2. 당 사 자

신 청 인 : A
피신청인 : B생명보험주식회사


3. 주 문

피신청인은 신청인이 자궁경부암(재발성, 폐전이)에 대한 방사선 치료 후 발생한 좌측 신장주변 농양, 괴사 근막염, 콩팥수신증 등의 합병증치료를 위해 시행 받은 수술에 대하여 당해 보험약관에서 정하는 암수술급여금을 지급하라.


4. 신청취지

주문과 같음


5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

- 구 분 : ㅇㅇ생활보험
- 계약일자 : 1993. 1. 7.
- 계약자 : 이ㅇㅇ
- 피보험자 : 신청인(종)
- 수술일자 : ① 2008. 4. 1. ② 2008. 4.10. ③ 2008. 5.26. ④ 2008. 7.18. ⑤ 2009. 6. 8.
- 보장내용* : 150만원

- 구 분 : △△암보험
- 계약일자 : 1996. 4.15.
- 계약자 : 신청인
- 피보험자 : 신청인
- 수술일자 : ① 2008. 4. 1. ② 2008. 4.10. ③ 2008. 5.26. ④ 2008. 7.18. ⑤ 2009. 6. 8.
- 보장내용* : 1,000만원
* 수술1회당 : ㅇㅇ생활보험 150만원, △△암보험 1,000만원

□ 그간의 과정

○ 1993. 1. 7. : ㅇㅇ생활보험계약 체결
○ 1996. 4.15. : △△암보험계약 체결
○ 2005.10.13. ～ 11.9.까지 자궁경부암 입원(S병원)
* 10.24. 전자궁적제술, 우측난소난관절제술(수술비 지급)
○ 2008. 3. 9. : 응급실 내원(S병원)
* 입원(‘08.3.9～6.20, ’08.7.14～7.19, ‘08.8.8～8.10, ’08.8.29～9.2, ‘08.9.22～9.26, ’08.10.22～10.24, ‘09.6.8～6.11)
○ 2008. 3.14. : 좌측 신장 주변 농양, 괴사 근막염 진행
* 개방배액술 및 좌측요관부목삽입술(수술비 지급)
○ 2008. 3.26. : 흉부CT결과 자궁경부암의 폐전이 발견
○ 2008. 4. 1. : 우측 요관부목교체술
○ 2008. 4.10. : 환부괴사조직제거술 및 VAC적용술
○ 2008. 5.26. : 괴사조직제거술 및 부분층 피부이식 시행
○ 2008. 7.18. : 양측 요관부목교체술
○ 2009. 6. 8. : 좌측 경피적 신배액관 삽관술
○ 2009. 6.24. : 신청인, 암수술급여금 청구
○ 2009. 7. 6. : 피신청인, 암수술급여금 불지급
○ 2009.12. 1. : 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 57,500,000원(수술 1회당 1,150만원×5회)

○ ㅇㅇ생활보험 : 7,500,000원(수술 1회당 150만원)
○ △△암보험 : 50,000,000원(수술1회당 : 주계약 600만원, 특약 400만원)


나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 자궁경부암에 대한 방사선 치료 후 신장 주위 농양, 괴사 근막염 등의 합병증이 발생하여 개방배액술 및 요관 부목 삽입술, 신배액관 삽관술을 받았음에도 암수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 이 건 피보험자의 요관부목 삽입 및 교체 시술 등은 약관상 정한 수술에 해당하지 않으며, 암에 대한 직접 치료가 아니라 암으로 인해 발생한 후유증 내지는 암치료 과정에서 나타난 증상에 대한 치료를 목적으로 한 것으로 암수술급여금 지급은 불가함


다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 자궁경부암에 대한 방사선 치료 후 발생한 신장 주변 농양, 괴사 근막염, 콩팥 수신증 등의 합병증 치료를 위해 시행 받은 수술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 ‘’암의 치료를 직접 목적으로 한 수술“에 해당하는지 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ ㅇㅇ생활보험(2종)약관 제10조(보험금의 지급사유)제1항 제4호에서는 피보험자가 최초로 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 암수술급여금을 지급하도록 정하고 있으며

□ △△암보험(2종)약관 제11조(보험금의 지급사유)제1항 제4호에서는 피보험자가 최초로 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접 적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때 암수술자금을 지급하도록 정하고 있으며

○ 동 보험 여성특정암보장특약 약관 제5조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호는 피보험자가 최초로 여성특정암으로 진단이 확정되고 그 여성특정암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때 여성특정암 수술자금을 지급하도록 정하고 있음

* 동 특약 약관 별표4 ‘여성특정암 분류표’에서는 자궁체의 악성 신생물, 난소 및 기타 자궁부속기의 악성신생물, 기타 및 상세불명의 여성생식기의 악성신생물을 여성특정암으로 분류


(2) 쟁점검토

□ 이 건 피보험자는 2005.10.15. 자궁경부암 진단 하에 동년 10.24. 전자궁 적제술 및 우측난소난관절제술을 받았으며,

○ 2008.3.14. 자궁경부암에 대한 방사선 치료 후 발생한 신장 주변 농양 및 괴사 근막염 등 합병증 치료를 위해 개방배액술 및 좌측 요관부목삽입술을 받은 사실에 대하여 피신청인이 수술급여금 등 관련 보험금을 지급하였고 달리 다툼의 여지가 없음

□ 다만, 2008.4.1. 우측 요관부목교체술, 2008.4.10. 환부괴사조직제거 및 VAC적용술, 2008.5.26. 괴사조직제거 및 피부이식술, 2008.7.18. 양측 요관부목교체술, 2009.6.8. 좌측 경피적 신배액관 삽관술을 받은 사실이 당해보험 약관에서 정하고 있는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에 해당되는지 여부에 대해 살피건대

○ 우선 각 생보사별로 약관에 대한 해석이 달라 보험금 지급시 발생하는 민원을 해소하기 위해 생보사 사장단 결의로 ‘약관해석 통일시행방안’을 만들어 1995.10.1.부터 시행하였는데,

위 방안에 의하면 암으로 인한 합병증 발병시 수술을 하지 않으면 생명유지가 불가능하여 불가피하게 합병증을 수술한 경우에는 암수술급여금을 지급하도록 수술범위를 확대하였으며

동 시행방안의 취지를 반영하여 폐암의 합병증으로 인한 식도협착증 수술(97-20, 97.6.27.), 췌장암의 합병증인 황달증세를 없애기 위한 경피적 담즙배액술(98-18, 98.5.29)에 대해 암수술급여금을 지급하도록 조정결정 하였고, 최근 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류 출혈 수술에 대해서도 앞선 결정취지를 수용하여 성인11대질환 수술급여금을 지급하도록 조정결정(2009-106, 2009.12.22)한바 있음

○ 본 건 분쟁조정 신청사건을 판단함에 있어 쟁점 또한 이 건 피보험자가 자궁경부암으로 인해 발생한 합병증 수술을 하지 않으면 생명유지가 불가피한 경우에 해당되는지 여부가 관건이 될 것인데
2008.6.27.자 S병원 발행의 진료확인서(담당의 ㅇㅇㅇ)에 의하면 피보험자는 재발성 자궁경부암(이전 병기 Ib1)으로 폐전이 까지 된 상태이고, 자궁경부암에 대한 방사선 치료 후 합병증으로 좌측 신장주위 농양과 괴사 근막염으로 진행되어 생명이 위독할 정도의 위험한 상황으로 수술적 절개 및 배농술이 꼭 필요한 상황이었으며, 동 수술을 위한 입원기간 중인 2008.618. 항암제를 투여하였으며 향후 총 6차례에 걸쳐 항암치료를 받을 예정이고, 농양절개술 및 배농술을 시행하지 않는 경우 며칠 내로 사망에 이를 수 있는 위험한 상태였으며, 암치료(방사선)에 의한 합병증이 발생하여 생명이 위독한 정도의 질병이 있어 재발된 암에 대해 치료하기 전에 이에 대한 치료가 꼭 필요하였다는 소견이 확인되는 점

또한, 일반의 의료경험칙상 수신증은 자궁경부암이나 대장암인 경우 암 덩어리에 요로계가 눌려 발생할 수 있고, 기타 다른 악성 종양에 의해서도 막혀 발생하는 것으로 알려져 있으며, 이러한 경우 즉시 원인을 제거하여 막힌 것을 풀어주거나 경피적 배액술 등으로 소변을 빼내주고 항생제 치료를 시행하여 감염증을 해결하지 않을 경우 패혈증으로 진행하여 생명을 잃을 수 도 있고, 오랜 기간 방치하면 수신증이 악화되어 신장의 기능을 상실하는 등 치명적 결과를 초래하는 것으로 알려져 있는 점

* ㅇㅇ대병원 비뇨기과(ㅇㅇㅇ 교수) 질병정보 등

우리원 분쟁조정 전문위원에 대한 의료자문 결과, 피보험자는 2008.3.14. 이전 방사선 치료와 관련되어 신장주위 농양 및 괴사성 근막염이 진행되어 환부괴사조직제거술을 시행하였고, 이후 바로 자궁경부암의 폐전이가 발견되어 이 염증을 먼저 치료하지 않으면 재발된 암에 대한 치료를 할 수 없으며, 농양 및 근막염 치료를 하지 않는 경우 생명에 위험을 초래할 수 있다는 소견이 확인되는 점

○ 따라서 당해 피보험자가 재발된 자궁경부암에 대한 방사선 치료 후 그에 대한 합병증으로 인해 좌측 신장주위 농양, 괴사 근막염, 콩팥 수신증 등이 발생하였고, 이에 대한 치료를 하지 않을 경우 신청인의 생명유지에 심각한 결과를 초래한다고 볼 수 있어 앞선 ‘약관해석 통일시행방안’ 및 그간의 조정사례의 취지에 부합된다고 인정할 수 있으며, 피신청인 또한 이러한 취지를 인정하여 2008.3.14. 위 신장주변 농양 및 괴사 근막염에 대한 개방배액술 및 좌측요관부목삽입술에 대하여 암수술급여금을 旣지급하였는바 이후 치료에 대해 암수술급여금의 지급을 거절하는 것을 타당하다고 볼 수 없음


(3) 결 론

□ 그렇다면 재발된 자궁경부암(폐전이)에 대한 방사선 치료 후 그 합병증으로 인해 좌측 신장주변 농양, 괴사 근막염, 콩팥 수신증이 발생하였고, 이를 치료하지 않을 경우 며칠 내로 사망에 이를 수 있는 상태였음이 확인되므로 당해보험 약관에서 정하고 있는 암 수술급여금을 지급하는 것이 타당하다 할 것임

이에 주문과 같이 조정결정함