1. 안 건 명 : 질병통원의료비 인정 여부 (제2010-51호)
2. 당 사 자
신 청 인 : (주)갑
피신청인 : 을보험(주)
3. 주 문
피신청인은 당해 약관의 규정에 따라 질병통원의료비 관련 보험금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
- 구 분 : (무)A종합보험(질병통원의료비 보장특약)
- 계약자/피보험자 : 병(남,1960生)
- 보험기간 : 2009.4.14~2060.4.14
- 사고일자 : 2009.11.4.
- 보장내용 : 질병통원의료비 등
□ 그간의 과정
◎ 2009. 4.14.: 상기 보험계약 체결
◎ 2009.10. 7.: 피보험자, 병 울산소재 굿모닝이비인후과의원에서 청력검사결과 우측귀에 ‘이명’진단을 받음
◎ 2009.11. 4. : 피보험자 병 울산소재 ?의원에서 레브 134를 이용하여 4차례 이명치료*
* 피보험자, 이명소리가 작아지는 등 치료효과가 있다고 주장(‘10.4월)
◎ 2010. 1.14. : 피보험자 질병통원의료비 관련 보험금 청구
◎ 2010.1.28.: 피신청인 의료심사(??병원) 결과 레브 134는 치료효과가 의학적으로 검증이 되지 않았다는 이유 등을 들어 보험금을 지급할 수 없다고 통보
◎ 2010.3.30.: (주)갑이 피보험자 병를 대리(위임장 첨부)하여 금융분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 775,400원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 보험기간 중 ‘이명’진단을 받고 병원에 내원하여 의사의 처방에 따라 4회 통원치료를 받았음에도 피신청인이 질병통원의료비를 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인이 주장하는 레브 134는 대한이비인후과학회, 대한이과학회, ??병원의 의료자문결과에 따르면 아직 의료계에서 수용된 치료방법이 아니고, 사회통념상 일반인의 입장에서 치료방법으로 인정될 수 없으므로 질병통원의료비를 지급할 수 없음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 의료계 등에서 일반적으로 통용되지 않는 치료의 질병통원의료비 인정여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 질병통원의료비A(HⅡ)(갱신형) 보장 특별약관
제1조(보상하는 손해)① 회사는 피보험자가 보증증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관 중에 발생한 질병으로 병원 또는 의원(한방병원, 한의원 및 치과병원, 치과의원을 제외합니다.) 등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병통원의료비를 이특약에 따라 보상하여 드립니다.
1. 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
2. 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
②~⑥ 생 략
제2조(보상하지 아니하는 손해)① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여드리지 아니합니다.
①~④
⑤ 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 한약재 등의 보신용 투약비용
2. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 피임시술 및 제왕절개수술비
3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
5. 위생관리, 탈모(원형탈모증 제외), 미모를 위한 성형수술비(성형관련비용 포함) 및 비만치료비(비만관리비용 포함)
6. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
7. 보습제, 기능성화장품 등 치료보조제 구입비용. 산재보험에서 보상받는 의료비. 단, 본인부담 의료비는 제1조(보상하는 손해)에 따라 보상하여 드립니다.
(2) 쟁점검토
□ 피신청인은 레브134에 의한 치료는 아무런 과학적 근거나 의학적인 검증없이 제조사만 효과가 있다고 주장하는 치료방법으로 약관에서 정한 치료가 아니라고 주장하나, 다음과 같은 점에서 인정하기 어려움
◎ 보험약관의 해석은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적?획일적으로 해석(대법원 1995.5.26. 선고 94다 36704판결 참조)하여야 할 것인바, 당해약관에서 ‘치료’란 의사가 당해 질병을 낫게 할 목적으로 수행하는 의료행위로서이러한 목적으로 수행한 의료행위라면 당해약관의 치료로 보지 않을 이유가 없고, 의학계 등에서 일반적으로 통용되지 않았다고 하여 달리 해석할 이유가 없는 점
◎ 동 건 관련 치료는 '이명 재훈련 치료*(Tinnitus Retraining Therapy)'에 포함되고 '이명 재훈련 치료'는 보건복지부(보건복지부 고시 제2002-68호)에서 인정한 비급여 의료행위(MZ004, 소4) 중의 하나로 국내에서는 2002년부터 인정되고 있다는 점
* 소리치료 및 심리상담 등을 통하여 이명의 강도를 약하게 느끼게 함으로써 생활 속에서 습관화되어 궁극적으로 이명을 인식하지 않도록 치료하는 방법
◎ 동 건 관련 치료기인 레브134는 식품의약품안전청으로부터 의료기기로 허가(유발성응답용자극기, 의료기기 제허08-401)를 받은 사실이 있다는 점
◎ 만약, 피신청인이 당해 약관상 의학계 등에서 치료효과가 입증되지 않은 경우 등을 보상하지 않을 의도였다면 ‘보상하지 아니하는 손해’에 명시하여야 한다는 점
(3) 결 론
□ 그렇다면 의료계 등에서 일반적으로 통용되지 않는 치료방법이라는 이유 등을 들어 질병통원의료비 관련 보험금을 지급하지 않은 피신청인의 조치는 부당하므로 당해 약관에서 정하고 있는 질병통원의료비 관련 보험금을 지급할 책임이 있다고 판단됨
이에 주문과 같이 조정 결정함
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